Achternaam:

Voorletter(s):

straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:
Kies plaatsAldtsjerkBoelensloaneBurgumBûtenpostDe HarkemaDroegehamEarnewâldEastermarFeanwâldsterwâlGarypGerkeskleasterGytsjerkHurdegarypJistrumKoatstertilleMûneinNoardburgumOentsjerkRyptsjerkStrobosStynsgeaSumarSurhústerfeanSurhuzumSuwâldTwizelTwizelerheideTytsjerkWyns

Adres aanvrager (indien dit afwijkt van vorenvermeld adres):

Je e-mailadres

Herhaling emailadres:

Datum:

Energieverbruik in 2019
Om een beeld te krijgen wat het effect is van de te treffen maatregel vragen wij alle deelnemers aan de actie “Geef Gas met Energie!” om een opgave te doen van het energieverbruik in 2019. In het voorjaar van 2022 zullen wij u vragen om het verbruik van 2021 aan ons door te geven. Door gebruik te maken van de actie stemt u er automatisch mee in dat we u hiervoor (per mail) benaderen.
Wat was uw energieverbruik over 2019

Gas:
M3

Elektrisch:
kWh

WAARDEBONNEN
Waarvoor vraagt u waardebon(nen) aan? Meerdere mogelijk indien u ook een (hybride) warmtepomp gaat aanschaffen ter aanvulling of vervanging van de bestaande CV ketel.

Radiatorfolie en/ of radiatorventilatoren:
ter waarde van € 150,00 de aanschaf van radiatorfolie en/of radiatorventilatoren ventilatoren en/of voorinstelbare -kranen, voetventielen of onderblokken; - op of aan de in mijn woning reeds aanwezige CV-radiatoren

Wanneer u deze optie aankruist moet u de nota (afrekening) voor het inregelen van de CV radiatoren meesturen. Bij de aanschaf van een (hybride) warmtepomp kan volstaan worden met de recent betaalde nota van de (hybride) warmtepomp.

Waardebon voor waterzijde inregelen van de CV radiatoren
waardebon t.w.v. €. 250,00 voor het waterzijdig inregelen van de CV radiatoren

Wanneer u deze optie aankruist moet u de nota voor de aanschaf van een luchtwarmtepomp (ter vervanging van uw bestaande CV ketel op uw adres) uploaden

Waardebon voor de aanschaf van een doorstroomboiler
waardebon t.w.v. €. 250,00 voor de aanschaf van een doorstroomboiler

Wanneer u deze optie aankruist moet u de nota voor de aanschaf van een luchtwarmtepomp (ter vervanging van uw bestaande CV ketel op uw adres) uploaden

De nota heeft betrekking op zaken die nog moeten worden geïnstalleerd maar waarvan de koop reeds onherroepelijk is. De nota heeft in elk geval een datum die ligt tussen 5 februari 2020 en 24 december 2020.

Aldus naar waarheid ingevuld op:

Wanneer u op de knop gelezen drukt gaat u automatisch akkoord met de voorwaarden zoals genoemd in de RRE-subsidieverordening van mijn gemeente waarin onder andere ook geregeld staat dat er bij wijze van steekproef controle (op locatie) kan plaatsvinden
Gelezen

Wanneer u op de knop verzenden drukt, verklaart u automatisch dat u deze aanvraag naar waarheid hebt ingevuld en u deze aanvraag bij het gemeentebestuur van uw gemeente (via het gemeentelijke energieloket) wilt indienen.