Achternaam:

Voorletter(s):

straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:
Kies plaatsAldtsjerkBoelensloaneBurgumBûtenpostDe HarkemaDroegehamEarnewâldEastermarFeanwâldsterwâlGerkeskleasterGytsjerkHurdegarypJistrumKoatstertilleMûneinNoardburgumOentsjerkRyptsjerkStrobosStynsgeaSumarSurhústerfeanSurhuzumSuwâldTwizelTwizelerheideTytsjerkWyns

Adres aanvrager (indien dit afwijkt van vorenvermeld adres):

Je e-mailadres

Herhaling emailadres:

Datum:

Energieverbruik in 2019
Om een beeld te krijgen wat het effect is van de te treffen maatregel vragen wij alle deelnemers aan de actie “Geef Gas met Energie!” om een opgave te doen van het energieverbruik in 2019. In het voorjaar van 2022 zullen wij u vragen om het verbruik van 2021 aan ons door te geven. Door gebruik te maken van de actie stemt u er automatisch mee in dat we u hiervoor (per mail) benaderen.
Wat was uw energieverbruik over 2019

Gas:
M3

Elektrisch:
kWh

WAARDEBONNEN
Waarvoor vraagt u waardebon(nen) aan? Let op: Slechts 1 antwoord mogelijk!

Radiatorfolie en/ of radiatorventilatoren:
ter waarde van € 150,00 de aanschaf van radiatorfolie en/of radiatorventilatoren ventilatoren en/of voorinstelbare -kranen, voetventielen of onderblokken; - op of aan de in mijn woning reeds aanwezige CV-radiatoren.

Wanneer u deze optie aankruist moet u een overzicht van uw nutsbedrijf meesturen waaruit duidelijk blijkt dat uw gasverbruik over een periode van 12 aaneengesloten maanden, gelegen na 1 januari 2019, groter is geweest dan 1000 m3.

Waardebon voor waterzijdig inregelen van de CV radiatoren
waardebon t.w.v. €. 250,00 voor het waterzijdig inregelen van de CV radiatoren

Wanneer u deze optie aankruist moet u een overzicht van uw nutsbedrijf meesturen waaruit duidelijk blijkt dat uw gasverbruik over een periode van 12 aaneengesloten maanden, gelegen na 1 januari 2019, groter is geweest dan 1.500 m3.

Waardebon voor de aanschaf van een doorstroomboiler
waardebon t.w.v. €. 250,00 voor de aanschaf van een doorstroomboiler

Wanneer u deze optie aankruist moet u de nota voor de aanschaf van een luchtwarmtepomp (ter vervanging van uw bestaande CV ketel op uw adres) uploaden

De nota heeft betrekking op zaken die nog moeten worden geïnstalleerd maar waarvan de koop reeds onherroepelijk is. De nota heeft in elk geval een datum die ligt tussen 5 februari 2020 en 28 februari 2021.

LET OP! Maximaal 1 waardebon aankruisen! Meerdere aangekruiste opties maakt dit formulier ongeldig!

Aldus naar waarheid ingevuld op:

Wanneer u op de knop gelezen drukt gaat u automatisch akkoord met de voorwaarden zoals genoemd in de RRE-subsidieverordening van mijn gemeente waarin onder andere ook geregeld staat dat er bij wijze van steekproef controle (op locatie) kan plaatsvinden

Gelezen

LET OP! Heeft u de bijlage bijgevoegd van uw jaarverbruik van het gasbedrijf? Zonder deze bijlage kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen

Bijlage bijgevoegd

Wanneer u op de knop verzenden drukt, verklaart u automatisch dat u deze aanvraag naar waarheid hebt ingevuld en u deze aanvraag bij het gemeentebestuur van uw gemeente (via het gemeentelijke energieloket) wilt indienen.